Home
POLRES BLITAR
Formulir Pendaftaran
Berkas yang harus disiapkan saat pengurusan SIM
KTP atau Paspor Asli
Fotocopy KTP atau Paspor
SIM Lama Asli (khusus untuk perpanjangan)
Surat Kesehatan Dokter
Surat Ketarangan psikologi
Klik NEXT jika semua berkas sudah disiapkan
Next
Jenis Permohonan
*
BARU
PERPANJANGAN
PENINGKATAN GOLONGAN
PENURUNAN GOLONGAN
MUTASI
HILANG
RUSAK
Golongan SIM yang diminta
*
A
C
C I
C II
B I
B II
A UMUM
B I UMUM
B II UMUM
D
D I
SIM yang pernah dimiliki
Golongan
-
A
C
C I
C II
B I
B II
A UMUM
B I UMUM
B II UMUM
D
D I
Nomor SIM
Data Pribadi
Nama Depan
*
Nama Belakang
Tidak boleh disingkat, bila memiliki gelar supaya disebutkan, untuk wanita bersuami sebutkan pula nama suami
EMAIL
*
NO. TELEPON/WA
*
Tinggi Badan
*
Pendidikan
*
SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI
Jenis Kelamin
*
PRIA
WANITA
Kewarganegaraan
*
WNI
WNA
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Nomor KTP
*
Tanggal Terbit KTP
*
Negara Asal
Nomor Passport
Tanggal Passport
Nomor Kitas/Kitab
Tanggal Kitas/Kitab
Golongan Darah
*
- Silakan Pilih -
A
B
AB
O
Pekerjaan
*
PELAJAR/MAHASISWA
PEGAWAI NEGERI
TNI/POLRI
SWASTA
PENGEMUDI
LAINNYA
Alamat
*
KELURAHAN/DESA
*
KOTA/KABUPATEN
*
KODE POS
Berkacamata
*
TIDAK
YA
Cacat Fisik Lain
*
TIDAK ADA
TANGAN
KAKI
PENDENGARAN
BADAN
Sertifikat Mengemudi
*
TIDAK ADA
ADA
Prev
Next
Dalam Keadaan Darurat
HUBUNGAN
*
ORANG TUA
SAUDARA
SUAMI/ISTRI
ANAK
NAMA LENGKAP
*
ALAMAT/NAMA JALAN
*
KELURAHAN/DESA
*
KODE POS
NOMOR HANDPHONE
*
Data Validasi
Nama Ayah
*
Nama Ibu
*
Prev
SUBMIT